Declaro estar ciente de que, caso eu seja procurador(a) do paciente, será obrigatória a anexação de cópia da procuração com firma reconhecida, comprovando a representação legal, para fins de análise e anexação à solicitação.

Em caso de óbito do paciente, deverá ser apresentada cópia da certidão de óbito.*

Declaro estar ciente de que, em caso de impedimento do paciente para comparecer pessoalmente à Santa Casa, será necessária a apresentação de uma declaração manuscrita de autorização, devidamente assinada conforme o documento oficial de identidade, autorizando a entrega da cópia do prontuário a terceiro.*

Declaro estar ciente de que o prazo para entrega da cópia do prontuário médico é de até 10 (dez) dias úteis, contados a partir da data de formalização da solicitação, conforme normas internas da instituição.*

Esta é uDeclaro estar ciente de que a emissão da cópia do prontuário médico poderá gerar custo de R$ 0,25 (vinte e cinco centavos) por página, conforme política interna da instituição.ma caixa de seleção*